ABSTRACT
resumen está disponible en el texto completo
Summary: Introduction: the World Health Organization (WHO) recommends molecular biology techniques, such as Xpert MTB/RIF, for the diagnosis of tuberculosis (TB) and for the detection of Rifampicin resistance. In Uruguay, the Xpert MTB/RIF has been used since 2014, and no research papers have yet assessed its performance. A Cochrane review recommends the assessment of the Xpert diagnostic accuracy in difficult to diagnose groups, such as, children, people living with HIV and with extrapulmonary tuberculosis. Objectives: describe cases of TB in children of under 15 years of age in Uruguay during 2018 and 2019 and describe the influence of the various diagnostic tests on the bacteriological confirmation of the disease. Evaluate the performance of the Xpert MTB/RIF for the diagnosis of TB in respiratory and non- respiratory samples using the culture as a reference standard. Compare the performance of GeneXpert with smear microscopy for TB diagnosis. Material and methods: analytical, retrospective study of children of under 15 years of age in Uruguay between January 2018 and June 2019, based on data obtained from the PNC-TB information system. Clinical-epidemiological characteristics of the TB cases were described. Definitions were taken from CHLA-EP, as per WHO recommendations. All respiratory and non-respiratory samples received by the National Reference Laboratory in Tuberculosis of the CHLA-EP from 1/1/2018 to 6/30/2019, entered in the IT system ("TB soft") were analyzed; they belonged to patients with clinical suspicion of TB, studied as contacts, or to TB risk groups (patients with immunodeficiency or at risk of immunosuppression, mainly). All samples underwent smear microscopy and/or Xpert MTB/RIF (according to the CHLA-EP protocol) and culture. The detection of Rifampicin resistance in the Xpert was compared with first- line drug sensitivity tests using molecular methods made from the cultures. The sensitivity, specificity, PPV and NPV of GeneXpert and ZN microscopy were calculated using Mycobacterium tuberculosis culture as gold standard. We calculated the Xpert positive and negative likelihood ratio (LR). Results: 67 patients under 15 years of age were diagnosed with TB, and 46% cases were bacteriologically confirmed. A total of 1670 samples were analyzed; 82% respiratory and 17% non-respiratory. A total of 32 samples showed a positive culture for M. tuberculosis (14 respiratory and 18 non- respiratory). One rifampicin resistance sample was detected in the Xpert that was not confirmed in the culture. The sensitivity of Xpert for all samples was 80%; the specificity 99,5%; PPV 80%; NPV 99,5%. In the case of smear microscopy for all samples: S 44,4%, specificity 99,4%, PPV 70,6%; NPV 98,2%. Respiratory samples: Xpert S 100%; E 99,4%; PPV 66,7%; NPV 100%. Bacilloscopy: S 72,7%; E 99,6%; PPV 72,7%; NPV 99,6%. Non-respiratory samples: Xpert S: 66,7%; E 100%; PPV 100%; NPV 97,9%. Bacilloscopy: S 25%; E 98,8%; PPV 66,7%; NPV 93,2%. The LR + of the Xpert for all samples was 160 and the LR - 0,2. Conclusions: TB in children under 15 remains difficult to diagnose. Bacteriological confirmation was attempted in 88% of TB cases, and almost 50% showed positive results by some bacteriological technique. The Xpert showed a good sensitivity and specificity profile in both respiratory and non-respiratory samples, similar to those reported in international papers. The main contribution in relation to smear microscopy is the greater sensitivity for the diagnosis of TB in children under 15 years of age. The Xpert is very useful for TB diagnosis when it is positive, although it does not ensure we can rule out the disease in case of negative results.
Resumo: Introdução: a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda técnicas de biologia molecular, como o Xpert MTB / RIF para o diagnóstico de tuberculose (TB) e para a detecção de resistência à Rifampicina. No Uruguai, o Xpert MTB / RIF é usado desde 2014, e o seu desempenho ainda não tem sido avaliado. Uma revisão recente da Cochrane promove que pesquisas futuras devem avaliar a precisão diagnóstica do Xpert, em grupos difíceis de diagnosticar, como crianças, pessoas vivendo com HIV e pessoas com tuberculose extrapulmonar. Objetivos: descrever os casos de tuberculose em crianças menores de 15 anos no Uruguai nos anos 2018-2019 e a contribuição dos diferentes testes de diagnóstico na confirmação bacteriológica da doença. Avaliar o desempenho do Xpert MTB / RIF para o diagnóstico de TB em amostras respiratórias e não respiratórias de pacientes menores de 15 anos, utilizando a cultura como padrão de referência. Comparar o desempenho do GeneXpert com a baciloscopia para o diagnóstico da TB. Material e métodos: estudo analítico e retrospectivo de crianças menores de 15 anos estudadas para TB no Uruguai entre janeiro de 2018 e junho de 2019, utilizando a base em dados do sistema informático PNC-TB. Descrevemos as características clínico-epidemiológicas dos casos de TB. As definições foram retiradas do CHLA-EP de acordo com as recomendações da OMS. Todas as amostras respiratórias e não respiratórias recebidas pelo Laboratório Nacional de Referência (LNR) em Tuberculose do CHLA-EP de 01/01/2018 a 30/06/2019, inseridas no sistema computacional (TB Soft), corresponderam a pacientes com suspeita clínica de TB, estudados como contatos ou na detecção de TB em grupos de risco (pacientes com imunodeficiências ou com risco de imunossupressão, principalmente). As amostras foram realizadas por esfregaço (baciloscopia) e/ou Xpert MTB/RIF (de acordo com o protocolo CHLA-EP) e por cultura. A detecção da resistência à Rifampicina no Xpert foi comparada com os testes de sensibilidade a drogas de primeira linha (PSD), utilizando os métodos moleculares das culturas. A sensibilidade, especificidade, PPV e NPV do Xpert e esfregaço foram calculados usando a cultura como padrão de referência. Calculamos a razão de verossimilhança positiva e negativa (LR) do Xpert. Resultados: 67 crianças menores de 15 anos foram diagnosticadas com TB, e 46% dos casos foram confirmados bacteriologicamente. 1670 amostras foram analisadas; 82% respiratórias e 17% não respiratórias. 32 amostras tiveram uma cultura positiva para M. tuberculosis (14 respiratórias e 18 não respiratórias). A sensibilidade (S) do Xpert para todas as amostras foi de 80% (IC95% 37,5-96,3), especificidade (E) 99,5% (IC95% 97,3-99,9), PPV 80% (37,5-96,3), NPV 99,5% (97,3-99,9). Baciloscopia: S de 46,1% (28,7-64,5), E 99,5% (98,7-99,8), PPV 75% (50,5-89,8), VPL 98,3% (97,2-99). Amostras respiratórias: Xpert S 100%; E 99,3% VPP 66% e VPN 100%. Baciloscopia: S 66,6%, E 99,8%, PPV 80%, NPV 99,7%. Amostras não respiratórias: Xpert S: 66,6%, E 100%, PPV 100%, NPV 97,9%; Esfregaço S: 25%, E 99,3%, PPV 80%, NPV 93%. O LR + do Xpert para todas as amostras foi de 160 e o LR - 0,2. Conclusões: a TB em crianças menores de 15 anos é ainda difícil de diagnosticar. Tentamos a confirmação bacteriológica em 88% dos casos de TB, e quase 50% deles tiveram resultados positivos utilizando alguma técnica bacteriológica. O Xpert mostrou um bom perfil de sensibilidade e especificidade em amostras respiratórias e não respiratórias, semelhante ao relatado em papers internacionais. A principal contribuição em relação à baciloscopia é a maior sensibilidade para o diagnóstico de TB em menores de 15 anos. O Xpert é muito útil para o diagnóstico de TB em caso de ser positivo, embora não permita descartar a doença em casos negativos.
ABSTRACT
Resumen: Introducción: la tuberculosis (TB) es una complicación frecuente del uso de fármacos anti-TNF(. Ocurre por reactivación de una infección latente o por progresión de una infección reciente. Objetivos: conocer la incidencia de TB en la población que recibió fármacos anti- TNF(, analizar las formas de presentación y la realización de pesquisa de infección latente previo al inicio del tratamiento. Método: estudio de cohorte retrospectiva. Se incluyeron los pacientes que recibieron fármacos anti- TNF( entre 2010 y 2016. Los datos se obtuvieron de los sistemas informáticos del Fondo Nacional de Recursos y del Programa Nacional de Tuberculosis. Se calculó la incidencia de TB y se describieron los casos que desarrollaron TB. Resultados: se incluyeron 991 tratamientos para un total de 980 pacientes. Se reportaron nueve casos de TB. La incidencia global fue de 419,9 (IC 95% 191,9-591,2) por 100.000 personas/año. Solo hubo casos de TB en pacientes tratados con adalimumab. El cribado de infección tuberculosa latente (ITBL) previo al inicio del fármaco fue heterogéneo y predominaron las formas de TB diseminadas (6/9) sobre la afectación pulmonar aislada (3/9). En todos los casos se suspendió el anti- TNF( al diagnóstico de TB y en ningún caso se retomó. Conclusiones: la incidencia de TB en la población de pacientes bajo tratamiento con anti- TNF( fue 16,5 veces mayor que en la población general. Predominaron las formas de TB diseminadas y se dieron casos en sujetos que habían recibido tratamiento de ITBL previo al inicio del fármaco, sugiriendo que el riesgo persiste mientras exista exposición a éste.
Summary: Introduction: tuberculosis (TB) is a frequent complication in patients receiving tumor necrosis factor-alpha (TNF-() blockers. It occurs upon the reactivation of a latent infection or the progression of a recent infection. Objective: to learn about the incidence of TB in a population receiving tumor necrosis factor-alpha (TNF-() blockers, to analyze the presentation of this condition and to conduct a latent infection research prior to the initiation of therapy. Method: retrospective cohort study. Patients receiving tumor necrosis factor-alpha (TNF-() blockers between 2010 and 2016 were included in the study. Data were obtained from the IT systems of the National Resources Fund and the National Tuberculosis Program. The incidence of TB was calculated and the cases developing TB were described. Results: 991 treatments were included for 980 patients in total. 9 cases of TB were reported. Global incidence was 419.9 (IC 95% 191.9-591.2) out of 100,000 people per year. Cases of TB were only seen in patients treated with adalimumab. Screening for LTBI upon initiation of the drug was heterogeneous and the disseminated forms of TB prevailed (6/9) over isolated pulmonary affectation (3/9). In all cases anti- TNF( was suspended when TB was diagnosed, and it was not reinitiated. Conclusions: the incidence of TB in patients receiving tumor necrosis factor-alpha (TNF-() blockers was 16.5 times greater than in the general population. Disseminated forms of TB prevailed, and some cases occurred in individuals who had received LTBI therapy prior to the initiation of the drug, suggesting the risk persists as long as there is exposure to the drug.
Resumo: Introdução: a tuberculose (TB) é uma complicação frequente do uso de fármacos anti- TNF(. É causada pela reativação de uma infecção latente ou pela evolução de uma infecção recente. Objetivos: conhecer a incidência de TB na população que recebeu fármacos anti- TNF(, analisar as formas de apresentação e a realização de pesquisa de infecção latente prévia ao início do tratamento. Método: estudo de coorte retrospectivo. Foram incluídos todos os pacientes que receberam fármacos anti- TNF( no período 2010-2016. Os dados foram obtidos dos registros informatizados do Fondo Nacional de Recursos e do Programa Nacional de Tuberculosis. A incidência de TB foi calculada e foram descritos os casos que desenvolveram esta patologia. Resultados: foram incluídos 991 tratamentos para um total de 980 pacientes. Nove casos de TB foram registrados. A incidência global foi de 419,9 (IC 95% 191,9-591,2) por 100.000 pessoas/ano. Somente foram registrados casos de TB em pacientes tratados com adalimumab. A triagem de infecção tuberculosa latente (ITBL) prévia ao início do fármaco foi heterogênea e predominaram as formas de TB disseminadas (6/9) sobre a pulmonar isolada (3/9). Em todos os casos o uso de anti- TNF( foi suspenso definitivamente quando o diagnóstico de TB foi realizado. Conclusões: a incidência de TB na população de pacientes em tratamento com anti- TNF( foi 16,5 vezes maior que na população em geral. Predominaram as formas disseminadas de TB e foram registrados casos em pacientes que haviam recebido tratamento para ITBL prévio ao início do fármaco, sugerindo que o risco persiste enquanto houver exposição a este.